Publicerad: 2011-08-13 00:00
Gustav Ullenhag med flera presenterar på UNT Debatt 9 augusti 2011 resultat av en ny behandling mot spritt malignt melanom, det vill säga elakartad hudcancer med spridning, metastasering till många andra organ. Spridd metastasering vid cancer är en välkänd och vemodig situation, där sjukdomen så gott som alltid visar sig vara starkare än vår kamp mot den; malignt melanom har särskilt dåligt rykte i det sammanhanget.
Nu uttrycker författarna glädje över att man utvecklat en behandling, ipilimumab, som i två studier förlänger livet för personer i denna situation med 3,5 respektive 2 månader – i det första fallet till en kostnad av 740 000 kronor per patient. Om behandlingen också medförde ökad livskvalitet under dessa 60-100 dagar framgår inte av artikeln. Författarna pläderar för att denna behandling ska ges kostnadsfritt ”till alla patienter som behöver den”. Dessbättre efterlyser de också en debatt om vad som blir ”rimligt att betala för cancerläkemedel”.
Kampen mot en för tidig död i elakartade sjukdomar (cancer, infektioner, vissa så kallade autoimmuna sjukdomar) har varit mycket framgångsrik i de rika länderna det senaste dryga halvseklet. Kampen mot livets oundvikliga slut, döden, kan däremot aldrig vinnas.
De medicinska framgångarna har medfört att vi i välfärdsländernas sjukvård riskerar att tappa sinnet för proportioner i vår kamp för just vår patientgrupp. Allt ska göras, även det uppenbart meningslösa. Artikeln är en tydlig illustration till detta.
Samtidigt med publiceringen av Ullenhags artikel pågår i Dagens Nyheter en artikelserie om den skriande resursbristen inom psykiatrin för unga kvinnor med självskadebeteende. De utgör en patientgrupp med flera decennier av kvarstående livslängd, decennier som riskerar att raseras om adekvat hjälp uteblir. Kan man etiskt försvara att ipilimumab, med sina ytterligt små vinster, ska få konkurrera om resurser med eftersatta delar av sjukvården, där långsiktiga vinster vad gäller många levnadsår med god livskvalitet kan göras? Eller försvara ipilimumab i en tid när finansieringen av insulinpumpar sätts i fråga (UNT 12 augusti)? Sjukvårdens resurser ska räcka, det vill säga fördelas inom ramen för det möjliga, till alla behövande. De räcker redan inte till allt som kan göras.
Livet som biologisk företeelse är orättvist. Omständigheter och miljö – och vilket land vi råkar födas i – gör oss mer eller mindre gynnade, attraktiva, friska, talangfulla, framgångsrika. Som ett led i den biologiska orättvisan drabbas några av svår sjukdom – leukemi, hjärntumör, ALS eller spritt malignt melanom med hopplös prog-nos. Sjukvård ingår i den mänskliga etik, som söker kompensera något för orättvisorna. Men i det arbetet får vi inte förlora helhetssynen.
Vi svenskar tillhör den markant gynnade delen av mänskligheten med enastående välfärd – ett välstånd som delvis åstadkommits på bekostnad av mindre gynnade delar av samma mänsklighet. Inte så att vi personligen har roffat åt oss, men vi är del i ett system som gjort det möjligt. Globalt sett avlider ett barn var 19:e sekund av vätskebrist enligt uppgifter från hjälporganisationer. Det förhållandet kommer inte att förbättras omgående om vi avstår från att använda ipilimumab, men det bör ge oss en tankeställare. Däremot kan den nämnda resursbristen inom psykiatrin avhjälpas snabbare, om vi avstår.
Är det oetiskt att ifrågasätta läkemedel som ipilimumab? Ska vi inte göra allt som är möjligt för alla? Finns ingen medkänsla med personer i slutfasen av malignt melanom? I en värld där resurserna är oändliga kan medicinsk etik innebära att man ska göra allt tänkbart, även förlänga ett liv som förlorat huvudparten av sin kvalitet med ett par månader. Den världen existerar inte. I stället innebär medicinsk etik att vi ska göra det mänskligt och resursmässigt meningsfulla, inom ramen för en helhetssyn och en rimlig tolkning av principen om bästa möjliga utfall för så många som möjligt. Människor drabbade av spritt malignt melanom ska de sista månaderna av sitt liv erhålla god omvårdnad, smärt- och ångestlindring, men inte avancerade biologiska läkemedel som förlänger livet med en bråkdel.
Slutsatsen är enkel – läkemedel som ipilimumab bör inte användas till någon patient, i någon del av världen.
Jan Fagius
överläkare, docent och huvudansvarig för multipel skleros
Neurologkliniken, Akademiska sjukhuset
UNT 13/8 2011