Jodå, styrningen av svensk sjukvård är bra, men har inte nått ända fram. Så kan man sammanfatta den hållning som Sveriges Kommuner och Landsting förde fram i P1 i förra veckan (11/3) apropå Dagens Nyheters artikelserie om vården. De senaste veckornas uppmärksamhet kring styrsystemen i svensk sjukvård bör stämma till djupare eftertanke än så. DN:s Maciej Zaremba har i sina artiklar gett otaliga exempel på hur landstingens prislistor, budgetsystem och kömiljarder står i vägen för vårdpersonalen att göra sitt jobb och för resurser att användas effektivt.
I sin artikelserie väljer Zaremba till strykpojke det som kallas New Public Management. Denna förvaltningsfilosofi uppstod som en reaktion mot 60- och 70-talens svällande byråkratier. I takt med att välfärdsstaten växte, blev de offentliga institutionerna till kompakta monoliter. 70-talets vårddebatt kretsade kring just detta fenomen. I P C Jersilds bok ”Babels hus”, om cancerpatienten Primus Svensson, skildras en vårdapparat som tjänar läkaren framför patienten. New Public Management skulle råda bot på detta genom att introducera element från privata marknader och fokusera mer på brukaren.
Om man tillämpar sådana principer med förnuft, kan det främja decentralisering och effektiv utvärdering. Tyvärr har det inte blivit riktigt så. När ivern att mäta och effektivisera parats med en notorisk benägenhet att inkräkta i vårdpersonalens yrkesutövning, har det slagit över i despotisk detaljstyrning.
En överläkare kallar det i en av DN:s artiklar för ”ultraliberalism och stalinism samtidigt”. Kritiken som förs fram i artikelserien handlar om hur landstingen i allt högre utsträckning styr vården genom snedvridande skenmarknader och belöningssystem. De prislistor och andra redovisningsverktyg som klubbas igenom av landstingspolitikerna tycks alltför ofta främmande för en vårdverklighet där behov varierar mellan patienter, och effektivaste behandlingsmetod ser olika ut i olika situationer. Inte sällan uppmuntrar systemen till mygel och felprioriteringar. Det pappersarbete som genereras äter upp en allt större del av resurserna.
Samtidigt brottas kommuner och landsting med hur man med hjälp av privata utförare kan minska köerna och skapa en effektivare vård. Ofta har privata företag bidragit till att hålla kostnaderna under kontroll, ibland tyvärr på bekostnad av kvaliteten.
Vården har därför i huvudsak två helt skilda styrproblem: Å ena sidan släpphänt och felriktad kontroll av de privata vårdgivarna. Å andra sidan en onödigt hård och snedvridande styrning av de offentliga vårdinstanserna. De kan sannolikt inte lösas med samma redovisningssystem.
Offentlig och privat vård dras i grunden med helt olika dilemman. Drivkrafterna i ett privat vårdföretag leder i bästa fall till flexibilitet och effektivitet – men om företaget inte kringgärdas av rätt regler blir resurser förslösade och kvaliteten underminerad. I en ny rapport från Uppdrag Välfärd, ett projekt som drivs av bland annat Entreprenörskapsforum, beskriver ekonomiprofessorn Mats Bergman begränsningarna i de kundvalsmodeller och upphandlingar som används i sjukvården.
Mats Bergman riktar bland annat kritik mot de abstrakta poängsystem som används i upphandlingar och som gör det svårt att uppnå kvalitet. Det krävs hårdare och mer kvalificerade krav för att den privatutförda vården ska fungera väl, menar han.
Den offentliga vårdens dilemma är att systemet tenderar att bli förstoppat och oöverblickbart. Faran i att lösa det problemet med att införa långtgående låtsasmarknader och märkliga priskataloger är att all flexibilitet, professionalism och alla personliga drivkrafter urholkas. Där måste en bättre balans hittas.
Martin Sandelin, läkare på Akademiska sjukhuset, menar i en artikel på DN Debatt (14/3) ändå att det kodsystem för diagnoser som används i redovisningen har sina fördelar. ”Det gör det abstrakta mer förståeligt”, skriver han. Om landstingens styrmedel bara stannade vid att främja transparens och att möjliggöra utvärderingar vore det gott så.