Köer och väntetider har sedan lång tid varit svårbemästrade problem inom svensk sjukvård. Regeringen har sökt lösa dessa problem genom att införa så kallade vårdgarantier.

Medborgarna skall enligt de utfärdade garantierna vid behov vara tillförsäkrade kontakt med primärvården samma dag man söker vård, undersökning av primärvårdsläkare inom en vecka, kontakt med specialist senast 90 dagar efter specialist­remiss och operation eller annan indikerad åtgärd senast 90 dagar efter beslut om åtgärd. Från och med 1 juli 2010 ingår vårdgarantin i Hälso- och sjukvårdslagen.

Vårdgarantierna är inga garantier i vanlig bemärkelse. Medborgaren-patienten har ingen rätt att kräva ersättning om garantin inte uppfylls men sjukvårdshuvudmannen är förpliktigad att anvisa alternativ vårdgivare om garantin inte kan uppfyllas.

För att stimulera utvecklingen så att garantin inte bara blir ett tomt löfte har regeringen ställt särskilda medel till förfogande för de landsting som klarar att infria garantin för minst 80 procent av de vårdbehövande under 2010 och för minst 70 procent år 2011 när tidsgränserna för kontakt med specialist och åtgärd skärps till vardera 60 dagar. Det är alltså morötter, på nationell nivå 2010 cirka 1 miljard, som skall driva utvecklingen.

Intuitivt kan regeringens initiativ att kapa köerna uppfattas som både sympatiskt och innovativt. En viktig fråga att granska och reflektera över är dock om medicinen har några biverkningar. Finns det risk för nya nackdelar eller brist på rättvisa som kan drabba patienter eller allmänhet? Hur mäter man att garantin uppfyllts? Är jämförelser mellan hur olika sjukvårdsmän uppfyllt vårdgarantin tillförlitliga? Hur effektiv är strategin?

En komplikation till försöket att styra med hjälp av vårdgarantier i kombination med extra medel kan vara att enklare besök, ingrepp och åtgärder av vårdproducenterna (vårdcentraler, sjukhus) favoriseras på bekostnad av mer komplicerade.

En sådan utveckling kommer i konflikt med övergripande etiska krav att patienter med störst behov skall prioriteras, en princip som har starkt stöd i Hälso- och sjukvåfrdslagen.

Expertgruppen för Studier i Offentlig Ekonomi publicerade i december 2010 en rapport som byggde på enkäter från över 900 yrkesverksamma ortopeder.

Resultaten visade att ortopederna ansåg att de tvingades göra felaktiga prioriteringar, yngre och mindre sjuka patienter prioriteras framför svårt sjuka äldre och kroniskt sjuka.

Motsvarande problem kan finnas i primärvården innebärande att exempelvis multisjuka med stora vårdbehov kommer i underläge gentemot yngre med lättbehandlade åkommor. Det blir viktigare att hålla hög servicenivå för de många än att ta väl hand om grupper med stora behov (Kåren och köerna. En ESO-rapport om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård, 2010:9, Regeringskansliet.)

En annan komplikation kan vara att vårdgivarna börjar underprioritera uppföljning och kontroll av patienter med kroniska sjukdomar (exempelvis neurologiska sjukdomar, diabetes, hjärtsvikt, grön starr).

Neurologiskt handikappades riksförbund har länge utan framgång drivit kravet på en garanti för återbesök hos neurolog och rehabiliteringsplaner för strokedrabbade.

En tredje komplikation är att vårdgarantin i huvudsak gäller patienter som kan ställas i kö. I själva verket utgör den delen av hälso- och sjukvården som omfattas av vårdgarantin en mindre del av hälso- och sjukvården. Inom den omfattande internmedicinska verksamheten kommer huvuddelen av patienterna in till sjukhuset som akutfall, exempelvis på grund av hjärtinfarkt eller stroke. Patienter som vårdas i livets slutskede omfattas inte heller av vårdgarantin.

Om extra statliga medel i stigande utsträckning knyts till vårdgarantin riskerar stora delar av vården för de mest behövande på sikt att komma skymundan.

Vårdgarantimedlen, den så kallade ”kömiljarden”, har en stark fokusering på det mätbara. Men hur tillförlitliga och rättvisa är dessa mått? För att komma upp på en kölista för en operation krävs en medicinsk indikation. Det innebär att vida indikationer leder till många operationsfall och högre risk för köer, snävare indikationer till större chans att undvika köer.

Någon nationell enhetlighet ifråga om indikationer existerar inte. Det innebär att ett landsting med generösa indikationer kan ha opererat en större andel patienter i sin befolkning men ändå ha en kö som innebär att man blir utan pengar från kömiljarden. Vidare kan vi konstatera att i september/oktober 2010 klarade bara 4 av de 21 sjukvårdshuvudmännen vårdgarantin. Vid årets slut var situationen förbättrad, bland annat landstinget i Uppsala, klarade åtminstone någon del vårdgarantin. Vad detta kostat i form av övertid, inhyrd personal och undanträngningseffekter är okänt.

En köfri sjukvård är önskvärd och regeringens uppsåt är säkert gott, men för sjukvårdens djupgående problem, i synnerhet universitetssjukhusens, erbjuder vårdgarantierna enbart en illusorisk lösning.

För landstinget i Uppsala motsvarar de nationella vårdgarantimedlen cirka 0,25 procent av den totala omslutningen (25 miljoner respektive 10 miljarder). Det kan leda fel om strävan att komma åt centrala vårdgarantimedel får för stor plats i sjukvårdspolitiken och inom administrationen.

Långt viktigare är att slå vakt om hela sjukvårdens utveckling genom forskning samt genom systematiskt, säkerhets– och kvalitetsarbete. För den socialdemokratiska oppositionen i landstinget är det en viktig uppgift att värna om en behovsstyrd och rättvis sjukvård. I detta uppdrag ingår att granska oönskade effekter bland annat av den så kallade vårdgarantin som styrmedel och högprioriterat politiskt projekt.

Claes Sundelin
landstingsledamot (S)
UNT 5/3 2011