År 2008 tecknade den dåvarande regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting en omfattande överenskommelse i syfte att stävja en växande psykisk ohälsa, främja återgång i arbete samt förebygga sjukskrivningar – Rehabiliteringsgarantin. Detta innebar att landstingen skulle få ekonomisk ersättning för bedömning och behandling av patienter med lätt till medelsvår problematik. Särskilda krav ställdes på vilka insatser och utövare som skulle ingå, något som innebar att svensk hälso- och sjukvård för första gången prioriterade evidensbaserade behandlingsmetoder.
En behandlingsform som fick särskilt stort utrymme inom ramen för Rehabiliteringsgarantin var kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT bedöms i dag av Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering ha starkast forskningsstöd vid depression och ångest.
KBT är också, tillsammans med interpersonell psykoterapi vid depression, rekommenderat i Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid behandling av dessa tillstånd. Ambitionen i Rehabiliteringsgarantin var att öka spridningen av dessa evidensbaserade behandlingsmetoder, vilket gör det tragiskt att dess genomförande har haft så stora brister att resultaten uteblivit.
I Riksrevisionens nyligen publicerade rapport kring Rehabiliteringsgarantin, ”Rehabiliteringsgarantin fungerar inte – Tänk om eller lägg ner”, riktas skarp kritik mot dess implementering och resultat. Författarna menar att den utformades och infördes alldeles för snabbt samt att den inte gav avsedd effekt på att minska sjukfrånvaron i Sverige.
Detta har fått vissa debattörer att dra slutsatsen att misslyckandet beror på en alltför ensidig satsning på KBT, i stället för att se till de många brister som har kännetecknat Rehabiliteringsgarantin från start.
Beteendeterapeutiska föreningen (BTF), en förening som företräder forskare och behandlare inom KBT, önskar härmed att ge sin syn på satsningen.
Vi instämmer till fullo i Riksrevisionens kritik, men vill tydliggöra att det ingenstans i rapporten framgår att det skulle vara KBT i sig eller avsaknaden av andra behandlingar som påverkat resultaten. Riksrevisionens kritik handlar snarare om implementering och struktur, bristande kompetens hos bedömare och utförare, fördelningen av resurser, avsaknaden av utvärdering samt för lite fokus på insatser som är direkt inriktade på återgång i arbete.
Vi ser det som självklart att fördelning av offentliga medel och val av behandling fortsättningsvis skall vägledas av aktuellt forskningsläge snarare än sedvänja.
Det betyder att tillgängligheten av evidensbaserade behandlingsmetoder som KBT i stället bör öka. Vi tror dessutom, likt Riksrevisionen själva, att sjukfrånvaron torde minska om fokus också läggs på större samverkan mellan ansvariga parter och styrning mot fler arbetsinriktade åtgärder. BTF har även sedan länge uttryckt en oro för att låga kompetenskrav riskerar att blanda samman behandlingars effektivitet med hur de levereras. Initialt ansågs en fyra till fem veckors introduktionsutbildning tillräcklig för att kunna bedriva KBT under handledning. Dessa krav höjdes senare till att omfatta en utbildning motsvarande tre terminers studier på halvfart, men fortfarande tillåts det inom Rehabiliteringsgarantin att personer utan adekvat utbildning i KBT bedriver behandling.
Ett föredömligt exempel på nationell satsning mot psykisk ohälsa finns i Storbritannien.
Den brittiska regeringen beslutade för tio år sedan att genomföra en satsning på att öka tillgången till evidensbaserade behandlingsmetoder, Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). Medel tillsattes för att utbilda flera tusen terapeuter i bland annat KBT. Resultaten av satsningen har varit goda, både för alla de som fått tillgång till en effektiv behandling och för landets ekonomi. Vissa centrala skillnader finns här mellan Rehabiliteringsgarantin och IAPT. Utöver tydliga riktlinjer för utbildning och handledning ställdes det krav på att kontinuerligt utvärdera utfallet av behandlingarna samt att ekonomiska medel skulle fördelas utifrån hur resultaten ser ut, aspekter som har saknats i Sverige.
Vi anser således att regeringen bör dra lärdom av IAPT och fortsätta satsa på att öka tillgången till effektiva behandlingar för befolkningen, där KBT, utifrån sin vetenskapligt bevisade effekt bör utgöra förstahandsvalet vid ångestsyndrom, samt tillsammans med interpersonell psykoterapi, vid depression.
Vi välkomnar Riksrevisionens granskning, men ser en fara med hur resultatet tolkas. Evidensbaserade behandlingsmetoder är inte problemet.
Svagheterna ligger i bristen på kvalificerade behandlare, förutsättningar för att få utföra tillräckligt långa behandlingar, ersättningsystem som premierar en ”quick fix”-mentalitet samt en frånvaro av krav på bedömningar och utvärderingar. I stället för att dra för snabba och felaktiga slutsatser om vilken form av behandling som ska erbjudas krävs det snarare en genuin vilja att diskutera vilka åtgärder som krävs och inhämta synpunkter från forskare och specialister för att kunna säkerställa att människor som mår dåligt ges bästa möjliga vård.
Alexandra Arnberg, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologiErik Hjalmarsson, leg psykolog, leg psykoterapeutLinda Jüris, leg psykolog, leg psykoterapeut, med dr, ordförande BTF Andreas Karlsson, leg psykolog, doktorandAlexander Rozental, leg psykolog, doktorandLi Wolf, socionom, leg psykoterapeut