I debatten om vinster i vården framför man ofta påståenden om marknadens gynnsamma effekt på vården. Jag vill bemöta några av dem.
1. ”Marknadsägda företag behövs för att utveckla vården.”
– Det finns ingen kunskap om sjukvård hos de stora riskkapitalbolag som äger de flesta privata vårdcentraler.
Deras syn på sjukvård är statisk och riskerar att få vården att stagnera. Ett system med avskilda konkurrerande enheter är i sig ett hinder för forskning och fortsatt utveckling. Strävan efter vinst skapar ett uppskruvat arbetstempo som inte lämnar någon tid över för obetald klinisk forskning.
– Inom offentlig sjukvård finns en ständig drivkraft mot utveckling, medicinskt och organisatoriskt.
Vårdens utövare söker ständigt förbättra vården genom nya metoder och tillvägagångssätt. Forskningen ligger högt i klass, prioriteras och har anknytning till universitet och utbildningscentra. Socialstyrelsen samlar kunskapen inom ett område i rapporter med stort genomslag i praktisk sjukvård. Medicinska framsteg sprids snabbt genom upparbetade vårdkedjor mellan enheter inom landstingen. Nya avskilda och konkurrerande enheter riskerar att spräcka dessa och utgöra ett hinder för fortsatt utveckling av vården.
2. ”Uttalanden om patientsäkerhet i marknadsägd vård är sällsynta.”
– Offentlig sjukvård är öppen och eftersträvar en hög patientsäkerhet.
Ett exempel är beredskapen att anmäla eventuella fel som skett inom en vårdenhet till Socialstyrelsen genom Lex Maria. Den senare tillkomna möjligheten att anmäla brister i vård och omsorg i äldrevården genom Lex Sarah används och uppmuntras. I landstingen finns ombudsmän som patienten kan vända sig till och få rättelse. Patienten själv har en rättighet (som finns också inom privat vård) att anmäla en läkare för felaktig vård till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
– Denna öppenhet och patientsäkerhet saknas ofta inom den privata vården.
Ett marknadssystem som bygger på konkurrens vill hålla tyst om sina brister och åberopar lagen om trohet mot huvudman för att hindra att missförhållanden röjs. Flera, en del flagranta, exempel på patientskadande händelser inom den privata vården har uppdagats, men inte genom att de rapporterats. Dessa bör inte ses som tillfälliga missgrepp, utan som en följd av ett system som tänjer sina gränser för hur mycket en åtgärd kan förbilligas för långt, i synnerhet om kunskapen om vård är begränsad. Inbyggt i systemet är också ovilligheten att rapportera dem.
3. ”Marknadsägda vårdcentraler ger ökad valfrihet.”
– Privata vårdcentraler är i regel kopior av varandra, utformade efter landstingens riktlinjer och ökar inte valfriheten.
Också inom offentlig sjukvård har det länge varit möjligt att byta både läkare och vårdcentral. Möjligheten att starta andra icke vinstdrivna former av vård kan utveckla verkliga alternativ.
4. ”Ett marknadssystem ger jämlik sjukvård.”
– Detta är direkt fel. I stället leder ett marknadssystem inom vården till segregation.
Den marknadsstyrda sjukvården med flera konkurrerande enheter bryter uppenbart mot Sjukvårdslagens portalparagraf §2: ”Målet för hälso- och sjukvården är en god vård på lika villkor för hela befolkningen.” Lagen anger att vården ska ges ”med respekt för alla människors lika värde. Den som har det största behovet ska ges företräde”. Så sker inte. Multisjuka som behöver en omfattande vård och utrikes födda som behöver tolk (en rättighet inom den offentliga vården) kommer ofta inte in på marknadsägda vårdcentraler, som inte har ett lagstyrt ansvar att ta emot alla människor. I stället premieras ett system med enkla, lättbehandlade patienter som ger större vinst.
5. ”Marknaden erbjuder hälsoundersökningar.”
– I dag finns ett stort intresse hos befolkningen för hälsoundersökningar och friskvård. Inga studier visar dock att de verkligen har effekt i tidig upptäckt av allvarliga sjukdomar som kan behandlas.
Allmänläkarföreningen har nyligen tagit fram en ”onödig lista” (Hanne Kjöller, DN 4/11) på åtgärder utan medicinsk effekt. Dit räknar de ”hälsoundersökningar av friska”, ”MR-röngten som rutin vid demens”, ”att journalföra alla patienters levnadsvanor”, ”ordinera fysisk aktivitet på recept”. Åtgärderna tar viktig behandlingstid från läkarna utan att ge egentliga resultat. Men patienterna betalar mer för dessa vilket gör dem attraktiva för privata företag, som inte har krav på sig att använda sina resurser för att uppnå mesta möjliga vård.
6. ”Ett marknadssystem gör vården effektiv.”
– Det är kanske riktigt vad gäller pengar, men inte vad gäller vård.
En effektivisering åstadkoms genom ökad stress, minskad personaltäthet, förenkling av procedurer eller genom att undvika mer kostnadskrävande vård, alla åtgärder som ger sämre sjukvård om de drivs för långt. Pressen att uppnå vinst ger också mindre tid till det viktiga mötet mellan vårdgivare och patient.
7. ”Marknadsstyrd vård har lika god medicinsk kvalitet.”
– Läkare inom marknadsstyrd och offentlig sjukvård har samma utbildning och det utgör en säkerhet för god vård.
Men det kan finnas rutiner inom marknadsdriven vård som minskar läkarnas kontroll över sitt arbete. Bland annat kan en privat vårdcentral begränsa sina kostnader genom att inskränka möjligheten att skicka remisser, som annars blir ”för dyra”. Man underlåter således att skicka medicinskt motiverade remisser av ekonomiska skäl. En ojämställdhet kan vara inbyggd i ett marknadssystem som gör att svårt sjuka patienter inte får tillräckligt god vård.
Viktiga, men inte nödvändiga, vårdåtgärder som inte ger vinst åsidosätts eller utförs inte. Inom den offentliga vården lär sig läkare att fördela resurserna på ett sådant sätt att även svårt sjuka patienter får den vård de behöver. I ett marknadssystem vill man ha så många och lättbehandlade patienter som möjligt för att öka vinsten. Läkarnas medicinska kunskap riskerar att felanvändas. Enkla, kanske medicinskt onödiga åtgärder tar tid som tyngre patienter borde ha fått.
Jag har visat att många påståenden om marknadens positiva effekt på vården inte stämmer. I stället riskerar en marknadsanslutning att stagnera och blockera vården. Orsaken är att sjukvården behöver ett helt annat system för att utvecklas.