Svenska patienter har fått långtgående valmöjligheter i vården under senare år. Det fria vårdvalet inom primärvården infördes 2010 och syftade till att stärka patientens ställning i vården men även till att höja vårdens kvalitet. Flera landsting har sedan dess även infört fritt val av vårdgivare inom specialistsjukvården. Valfrihetsreformer av denna karaktär, som bygger på att privata vårdgivare ges fri rätt att etablera sig och konkurrera om patienterna, kan härledas till idéer som går under beteckningen New Public Management (NPM).
Den grundläggande tanken med det fria vårdvalet är att patienten ska kunna välja den vårdgivare som bäst tillgodoser hennes preferenser, exempelvis med avseende på bemötande eller väntetider.
Konkurrensen mellan vårdgivarna om patienter väntas också leda till bättre vårdkvalitet genom att vårdgivarna blir mer måna om att utföra bra behandlingar och ge patienterna ett gott bemötande, och på så sätt hävda sig i konkurrensen.
Det är dock enligt min mening oklart om patienternas nya valfrihet verkligen kommer att leda till kvalitetsökningar inom primärvården på det sätt som man avsett från politiskt håll.
Om man från politiskt håll menar allvar med reformerna bör man åtgärda två hinder för att nå de kvalitetseffekter man önskar.
Det ena hindret är avsaknaden av den överkapacitet som krävs för att valfriheten ska fungera. Med överkapacitet menas att det verkligen finns flera olika vårdgivare att välja bland.
Om det saknas alternativa vårdgivare som är beredda att ta emot patienten så får patientens valfrihet ingen direkt styrande effekt. I de stora städerna är detta sällan ett problem och många nya privata vårdgivare har dessutom tillkommit efter det fria vårdvalets införande. På många håll i landet ser situationen emellertid annorlunda ut.
Våra studier visar att nya vårdgivare främst har etablerat sig i tätorter. Knappt en enda vårdcentral har öppnats i glesbygden. Detta innebär att endast vissa delar av befolkningen får ta del av den nya rättigheten att själv välja vårdgivare och att den kvalitetshöjande effekten bara kan uppstå på vissa ställen i landet.
Om valfriheten ska påverka kvaliteten måste vårdgivarna känna av konkurrensen, och oron att bli bortvald behöver vara påtaglig. I dagens situation med en nästan omättlig vårdefterfrågan vittnar många läkare om att det alltid står en ny patient och ”knackar på dörren” när någon vänder vårdcentralen ryggen. Den grundläggande premissen inom NPM, att konkurrens leder till ökad kvalitet, uteblir därmed.
En annan aspekt av problemet med överkapacitet är att om konkurrens skall får en kvalitetshöjande effekt, bör också de vårdgivare som lyckas attrahera nya patienter ha möjlighet att utöka sin verksamhet.
Vi ser inte riktigt denna utveckling, särskilt inte i de delar av landet där man har ont om läkare inom primärvården. Många vårdgivare har själva varit tveksamma till att expandera, eftersom att man då riskerar att störa en välfungerande verksamhet. För patienterna innebär detta att deras förstahandsval inte alltid kan realiseras och deras möjligheter att påverka sin vårdkonsumtion försämras.
Det andra hindret för att valfriheten ska leda till höjd vårdkvalitet är bristen på saklig och relevant kvalitetsinformation om de olika vårdgivare som patienterna väljer mellan.
För att patienten skall kunna göra ett informerat och välgrundat val behövs kunskap om hur de olika vårdgivarna skiljer sig åt, exempelvis med avseende på inriktning, personalens utbildning och sammansättning, samt hur framgångsrikt man behandlat patienter för olika åkommor. Även tidigare patienters omdöme kan vara viktig information.
Inte bara patienterna är betjänta av en saklig information om bemötande och medicinsk kvalitet. Hälso- och sjukvårdspersonalen behöver själva tillgång till kvalitetsinformationen för att värdera och jämföra den egna verksamheten mot andras. Att inte vara mindre skicklig än kolleger inom området är en stark drivkraft för att förbättra verksamheten inom sjukvården.
Flera olika utvärderingar har emellertid visat att informationen till patienterna om vårdens olika kvalitetsaspekter inte är tillräckligt bra inom svensk sjukvård i dag.
Vad bör då göras för att det fria vårdvalet ska leda till större patientmakt och högre vårdkvalitet? Tydligt är att staten och landstingen tillsammans behöver tänka igenom vad som är nästa steg i reformarbetet.
För det första behöver man acceptera att en viss överkapacitet krävs. Det kräver en politisk acceptans för ett visst överutbud av vårdgivare samt ökade kostnader. För det andra vet vi från forskningen att det finns en rad olika åtgärder man kan vidta för att underlätta patienternas tillgång till och användning av information om olika vårdgivare.
Tydliga jämförelseguider, individanpassning i form av exempelvis textstorlek eller information i muntlig form, samt noga utvalda indikatorer på kvalitet och bemötande är av stor vikt i sammanhanget. Vi vet att denna typ av åtgärder gör det lättare för patienter att göra välinformerade val och även leder till att andelen som faktiskt utnyttjar sin frihet att välja ökar.
Förbättrad information till patienterna handlar även om att involvera läkarkåren och andra personalgrupper i reformerna. Patientens husläkare är kanske den person som bäst känner till kvaliteten hos olika specialister och kan guida patienten till rätt ställe efter dennes önskemål. Samtidigt är det den remitterande husläkarens uppgift att tala om för patienten att hon faktiskt har ett fritt val mellan olika specialister. Vi vet i dag att sådan information sällan ges av remitterande läkare – vare sig om rätten att välja eller om egenskaper och skillnader mellan specialister.
Om det fria vårdvalet utsträcks till att omfatta även specialistsjukvården – vilket redan sker på flera håll i landet – är det därför viktigt att landstingen aktivt stödjer vårdpersonalen i dess roll att informera om och involvera patienter i valet av vårdgivare.
Man måste från politiskt håll – och inom vården - alltså skapa förutsättningar för att valfriheten ska kunna ge de positiva effekter som det var tänkt.
Ulrika Winblad
docent vid Institutionen för
folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet
UNT 15/9 2013