ESSÄ. Under de första åren av min psykologutbildning vid Uppsala universitet på 1970-talet fick jag ta del av all möjlig kunskap om oss människor. Hur ögat kunde varsebli att månen var gigantisk vid horisonten, men mycket liten när den stod högt på himlen, eller hur det var med oegennytta som en egenskap förbehållen människan. Men dessa kunskaper var inte direkt användbara, de förde mig inte närmare mitt mål att avhjälpa psykiskt lidande hos mina medmänniskor. Jag drevs av en vilja att göra gott och hade redan som femåring roat vuxna med att meddela att jag tänkte bli barnpsykolog. Jag var ju barn, så jag hade kommit halvvägs, tyckte jag.
Under tredje året av min utbildning fick jag en glimt av den kunskap jag sökte. Än i dag minns jag den soliga septemberdag då blivande professorn Per-Olow Sjödén på en föreläsning berättade om hur en psykolog hade räddat livet på ett spädbarn med kroniska kräkningar - med hjälp av inlärningspsykologi. Äntligen kunde jag ana att det fanns kraftfulla tillämpningar av de psykologiska teorierna.
Denna inblick var början till mitt intresse för beteendeterapi, som det kallades på 70-talet. Det var en ung, rebellisk vetenskap som gjorde uppror mot de etablerade formerna av psykoterapi. Att minska människors lidande var inget man kunde räkna med inom dåtidens psykoterapi. Det var inte ens ett mål att alltid sträva efter. Beteendeterapeuterna ville anamma ett naturvetenskapligt kunskapsideal för att bygga upp en teoretisk grund som kunde förklara mänskligt beteende och ge behandlingsmetoder och tillämpningar som åstadkom förändring för den som sökte hjälp. I stället för att förlita sig på subjektiva tolkningar av den enskilda terapeuten ville man kunna ”mäta och väga” och göra förändringar synliga för både den hjälpsökande, terapeuten, andra terapeuter och övrig omgivning. Att i all enkelhet räkna hur många minuter som en patient på en sluten avdelning var passivt sängliggande och sedan mäta samma variabel efter terapeutiska insatser, var något nytt inom psykiatrin.
Strävan var att skaffa erfarenhetsbaserat stöd för de nya teorierna genom strikt användning av vetenskapliga metoder: neutrala observationer, kontrollerade experiment, statistisk bearbetning. Kritikerna var inte sena att angripa både beteendeterapins teorier och metoder. Och tankar och känslor som inte vara direkt observerbara fick heller inte plats i tidig forskning. Fokus på specifika beteenden såsom antal sekunder med ögonkontakt, eller antal ställda frågor, hos människor med bristande social förmåga, stod i stark kontrast till rådande modeller för terapeutiska insatser. Laddade debatter mellan förespråkare för olika inriktningar handlade om beteendeterapins förenklingar som bäddade för nya symtom eftersom de djupare orsakerna inte berördes. De mest känslomässiga diskussionerna handlade om den mekanistiska människosyn som tillskrevs beteendeterapin. Hur kunde man tro att de enkelspåriga inlärningsteorierna kunde förklara människans komplexitet?
Psykologutbildningen på 1970-talet präglades av denna ideologiska kamp mellan den psykodynamiska skolan som var förankrad i en europeisk tradition med rötter i freudiansk psykoanalys och den unga, vetenskapligt förankrade uppkomlingen beteendeterapi, som växte fram i anglosaxiska länder, med teoribildning och tillämpningar hämtade från inlärningspsykologi. Det engagemang och de starka känslor som debatterna väckte, under och utanför undervisningen, är sällsynt i dagens psykologutbildning.
Under utbildningens gång insåg jag att min önskan om att göra gott inte räckte. Och även om jag trodde att jag gjorde gott, fanns det åtskilligt som lurade i vassen. Varje människas unika historia ställde mig inför ett oändligt antal frågor att utforska och påverka. Min önskan om att göra gott kunde ju förvränga mina iakttagelser. Och de som jag försökte hjälpa ville kanske inte göra mig besviken. Framsteg som individen berättade om kunde vara en chimär som försvann när han eller hon lämnade terapirummet och gick ut i sin vardag. Hur kunde jag verkligen veta att behandlingen ledde till bestående förbättringar? Frågorna och komplexiteten ledde mig till beteendeterapin och nu 40 år senare finns en solid uppsättning verktyg och forskningsresultat som visar vilken väg jag ska gå för att lindra ångest och depression. När kunskapen är ofullständig så har jag åtminstone utprovade och utvärderade verktyg som håller mig på rätt kurs.
År 2010 finns kognitiv beteendeterapi, KBT, som en paraplybeteckning för en uppsättning metoder. K:et i KBT, kognitiv, har tillkommit till för att lyfta fram betydelsen av individens egna tankar om sig själv och omvärlden. (I ordboken förklaras kognitiv som det som har att göra med tankar, varseblivning, minnen m m.)
KBT är en strukturerad form av korttidsterapi och bygger på ett aktivt samarbete mellan terapeut och klient. Problem ses som resultatet av individens samspel med sin historia och sin omgivning. Tyngdpunkten i terapin ligger på förändringar i klientens vardag. Återkommande inslag är hemuppgifter och konkreta registreringar av tankar, känslor och beteenden i problematiska lägen.
I de senaste utvärderingarna av psykoterapi har KBT visat sig vara mycket effektiv vid en rad olika problem, särskilt ångest och depression. Professor Lars-Göran Öst granskade 432 studier som genomfördes mellan 1996 och 2006 och fann att ingen annan psykologisk eller farmakologisk behandling för ångest gav bättre resultat än KBT. Det finns inte lika många välgjorde studier för depression, men KBT har visat sig vara en effektiv metod också där. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, har förordat KBT-metoder mot en rad psykiska problem, framför allt ångest och depression. Samma rekommendationer har utfärdats av tunga instanser i USA och Storbritannien.
De senaste tio åren har intresset för KBT bara vuxit. Från att ha varit en inriktning som i Sverige bara fanns i Uppsala har KBT blivit en valmöjlighet på allt fler psykologprogram på universitet och högskolor och andelen studenter som väljer KBT före psykodynamisk inriktning växer stadigt. Kognitiv beteendeterapi är en av sju inriktningar som finns i den påbyggnadsutbildning som leder till legitimation för psykoterapeuter. Antalet böcker i ämnet som gavs ut på svenska steg från färre än fem före år 2000 till minst femtio 2009. I mars i år uttalade Socialstyrelsen starkt stöd för behandlingsinriktningen: ”Vid depression och ångest bör hälso- och sjukvården i många fall ge psykologisk behandling och framförallt kognitiv beteendeterapi (KBT). Det framgår av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom. KBT ger lika bra resultat som läkemedel både när det gäller individens symtom och möjligheterna att fungera på samma sätt som innan personen blev sjuk. Till skillnad mot läkemedelsbehandling ger KBT-behandling inte heller några biverkningar.”, hette det i ett pressmeddelande från myndigheten.
Vi som har arbetat med kognitiv beteendeterapi ända sedan 70-talet kände oss både stärkta och glada av att få ett erkännande från den myndighet som ska verka för god vård i Sverige. Från början var vi en liten hängiven minoritet som utbildade oss med hjälp av gästforskare och internationella konferenser. Bland kolleger fick vi förklara och försvara vår människosyn och våra metoder. Alla stod inte pall för den ibland hätska kritiken som förekom utan valde i stället att säga att de arbetade ”eklektiskt”, utan närmare precisering. Många arbetade utanför den offentliga sjukvården eftersom det inte sågs med blida ögon att man där anställde en beteendeterapeut. Jag var själv en av grundarna av Institutet för kognitiv beteendeterapi, IBT, i Uppsala 1980. Vi var fem psykologer som ville nå ut med effektiva behandlingsformer och äntligen skulle vår önskan om att människor med psykiska problem skulle få hjälp med kognitiv beteendeterapi kunna uppfyllas. Äntligen skulle behandlingsmetoder som är både vetenskapligt utvärderade och kliniskt beprövade komma till användning på lite bredare front.
Jag önskade att KBT skulle bli tillgängligt. Jag drömde om att vår metod skulle efterfrågas av många inom vården, skolan och omsorgen. Varför känner jag mig då inte nöjd? Var det inte hit vi ville komma då vi kämpade i motvind på 70-talet?
Med Socialstyrelsens rekommendationer och inte minst på grund av de ekonomiska utfall som följer på rehabiliteringsgarantin (12 500 kronor till vårdinrättningen per påbörjad KBT-behandling för psykiska besvär, 50 000 kronor för smärtpatienter) har jag plötsligt fått väldigt många KBT-kolleger. Också före Socialstyrelsens uttalande hade det skett en vändning. Utöver ett ökat utbud på universiteten har allt fler kursanordnare erbjudit utbildning i KBT med allt från fem dagars orienteringskurs till en flerårig grundläggande utbildning. Att gå en grundläggande utbildning i KBT, med teori, egenterapi och handledd praktik kostar över 120 000 kronor för fyra terminer på halvfart.
Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) har försökt att ange riktlinjer för innehåll och uppläggning av en grundläggande utbildning i KBT men dessa rekommendationer är inte bindande för någon utbildningsarrangör. Det är fritt fram att ordna en utbildning som sträcker sig över dagar, månader eller år, med eller utan egenterapi, med eller utan handledd praktik med enskilda klienter, med valfritt teoretiskt innehåll, oklart närvarokrav och ospecificerade examinationsformer. Denna utbildning har styrts av tillgång och efterfrågan som andra produkter på en fri marknad.
Den som har problem med ångest och depression och söker KBT-behandling har anledning att vara en vaken konsument. Att slå i Gula sidorna eller på internet efter en behandlare är ett lotteri för den oinvigde. En sökning på KBT-behandling på Google ger närmare 79 000 träffar med erbjudande om behandling av allt från legitimerade psykoterapeuter (som oftast har en högskoleutbildning med femårig psykologutbildning i botten plus tvåårig psykoterapeututbildning) till KBT-coacher som genomgått en distansutbildning (med två träffar i klassrummet, tre självhjälpsböcker och två uppsatser). Önskan att göra gott finns säkert hos många av dessa behandlare, men förmågan varierar kraftigt. I värsta fall urvattnas KBT-begreppet och den hjälpsökandes problem blir obehandlade eller till och med sämre.
Jag har länge önskat att alla som vill, ska få komma till en terapeut med inriktning på kognitiv beteendeterapi. Men man får vara försiktig med sina önskningar – de kan förverkligas med oanade följder.
Sandra Bates är legitimerad psykolog och psykoterapeut undervisar och handleder lärare i KBT. Hon disputerade på en avhandling i beteendemedicin och bor i Uppsala.