Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, konstaterar i sitt beslut att man på akutmottagningen borde ha gjort en grundligare undersökning, särskilt vid det andra tillfället då mannen fem dagar senare kom tillbaka till akutmottagningen med kraftig smärta i ryggen. Men även denna gång skickades mannen hem med bedömningen att det handlade om ryggskott.
Först vid ett tredje besök konstaterades att mannen led av en allvarlig infektion och han fick transporteras med ambulans till ett annat sjukhus.
IVO konstaterar att lasarettet inte sett till att personalen har kännedom om gällande rutiner.