Händelsen inträffade på Enköpings lasarett i början av november i fjol. Två män, som var födda samma år, hade skrivits in på akuten och var dessutom placerade intill varandra på den så kallade akutliggaren (en digital plattform för patientregistrering där exempelvis röntgenundersökningar kan beställas).
Patienten X sökte vård för smärtor i buken och patient Y för oklart trauma efter att hittats liggande på golvet i bostaden. Läkaren beslutar att patient Y ska genomgå så kallad CT-trauma (skiktröntgen), men av misstag beställs undersökningen i patienten X:s namn via akutliggaren.
När misstaget uppdagas har patient X redan fått sin skalle skiktröntgad utan att någon reagerat. På radiologiskt centrum på lasarettet i Enköping, där undersökningen genomfördes, har man följt sina rutiner för att säkerställa att rätt patient röntgades.
Missen gjordes alltså av den läkare som förväxlade patienterna. Läkaren har i efterhand förklarat misstaget med slarv, stress och den mänskliga faktorn. Läkaren berättade inte heller för övrig personal på akuten att patient Y skulle göra en skiktröntgen, vilket i sin tur bidrog till att personalen inte reagerade när de körde i väg patient X till röntgen.
Enligt sjukhusets egen anmälan till Strålsäkerhetsmyndigheten har man efter händelsen vidtagit åtgärder för att säkerställa att liknande misstag inte ska kunna upprepas.