En patient i 30-årsåldern opereras i augusti för en knäskada. Patienten skulle göra en titthålsoperation på vänster knä. I samband med ett personalbyte i operationssalen tvättar och klär operationssjuksköterskan fel knä.
Ortopeden som utför operationen dubbelkollar inte att det är rätt knä innan han börjar operera, utan förutsätter att sjuksköterskan gjort rätt. Väl inne i knäet upptäcker han misstaget och därefter opereras rätt knä.
Efter operationen informeras patienten om misstaget. Följden blev att patienten fick ett extra ärr, övergående smärtor, och svårigheter att gå då båda knäna opererats samtidigt.