En kvinna i 70-årsåldern fick 2008 ena njuren och mjälten bortopererad sedan hon drabbats av cancer. Hon gick därefter på regelbundna kontroller fram till februari 2014 utan att några maligna förändringar kunnat påträffas i lungor, buk eller skelett. Den sista röntgenundersökningen (datortomografi) gjordes i december 2013.
Under våren 2014 sökte kvinnan vård sedan hon gått ned i vikt och börjat må sämre. En ny röntgenundersökning på Akademiska sjukhuset i Uppsala påvisade en dottertumör i höger lunga. Det visade sig att denna tumör hade kunnat ses på röntgenbilderna från december 2013. Kvinnan fick också höra att tumören hade växt med fyra centimeter sedan röntgenundersökningen i december.?
Att den inte upptäcktes då berodde av allt att döma på den mänskliga faktorn.
– Perceptionsmissar är ett känt fenomen i samband med röntgendiagnostik där dubbelgranskning kan minska risken för att förändringar missas. Någon dubbelgranskning förekom inte i denna händelse, skriver Ivo och påminner Enköpings lasarett om "vikten av noggrannhet inte minst vid kontroll av patienter på grund av tidigare känd malignitet".