Patienter fick för hög röntgendos
Ett 40-tal patienter vid Enköpings lasarett har utsatts för en onödigt hög stråldos i samband med röntgenundersökningar av framför allt tjocktarm.
Foto: Nina Leijonhufvud
- GEMS har tagit på sig ansvaret, säger Anders Montelius till Upsala Nya Tidning.
- Vi har rapporterat händelsen till Statens Strålskyddsinstitut - vilket vi ansett principiellt riktigt och viktigt att göra.
Det var i samband med årlig strålskyddskontroll, SSI-kontroll, i slutet av maj i år som sjukhusfysikerna på landstinget kunde konstatera att utrustningen från GEMS var felaktigt inställd.
I april hade personal från GEMS gjort planerad service och uppgradering på utrustningen.
Vid SSI-kontrollen jämfördes stråldoserna vid olika användningssätt. För s k pulsad genomlysning fann man att de var 30-280 procent högre än vid den senaste mätningen, vid kontinuerlig genomlysning 30-260 procent högre. De inställda stråldoserna vid bildtagning var cirka tre gånger högre för de flesta inställningar. Apparaturens bländarinställningar var heller inte korrekta.
Landstinget stängde omgående utrustningen - och skrev en rapport till Statens Strålskyddsinstitut, SSI. En sammanfattande rapport skickades också till GEMS.
Till SSI skriver Anders Montelius och ledningen för röntgen i Enköping att man var "förvånade över att en leverantör av röntgenteknisk utrustning lämnar systemet med helt andra stråldosinställningar än före serviceingreppet".
Det finns en överenskommelse som säger att Sjukhusfysik ska kontaktas om ingrepp på utrustningen påverkar strålskyddet. Men i det här fallet togs ingen kontakt från GEMS.
Företrädare för landstinget och GEMS träffades nu på onsdagen för att diskutera det inträffade
- Vi har gjort ett fel, det handlar om den mänskliga faktorn, säger Love Bergquist, servicechef på GEMS, som var med vid mötet.
Finns det anledning att ändra arbetsinstruktionerna för er personal?
- Nej, det är redan tydligt angivet hur sådana här servicearbeten ska kvalitetssäkras. Våra ingenjörer har upp till 30 års erfarenhet, men här gjordes en miss.
- Utrustningen har justerats om - och landstinget var nöjda med den rapport vi lämnat, tillägger han.
Från det att utrustningen servades och sedan ställdes in felaktigt till upptäckten så undersöktes ett 40-tal patienter. I de flesta fall för tjocktarmen, i några fall gällde det s k flebografier, röntgenundersökning av benen.
Under normala förhållanden skulle patienterna utsatts för en stråldos på ca 7 mSv ( milli-Sievert ). Landstinget uppskattar att patienterna nu fick en stråldos på maximalt 21 mSv.
- Det är en beräkning utifrån den värsta tänkbara nivån. Och det handlar fortfarande om låga stråldoser, som sannolikt inte betyder något för patienterna. Men det ingår i vårt arbete att alltid hålla lägsta möjliga stråldos-nivåer, kommenterar Anders Montelius.
Love Bergquist framhåller också att landstingets värde 21 mSv är ett "worst case scenario".
- Inget tyder på att någon erhållit denna dosmängd, hävdar han.
I Sverige finns bara ett exemplar av det aktuella röntgenlaboratoriet. GEMS i Sverige har enligt Love Bergquist efter händelsen i Enköping kontaktat den enhet i Frankrike som tillverkat utrustningen.
Så jobbar vi med nyheter