Mannen drabbades 1999 av prostatacancer och genomgick strålbehandling vid Centralsjukhuset i Karlstad. Strålningen orsakade problem med så kallade blåsstenar och täta urinvägsinfektioner.
Han flyttade senare till Enköping och tvingades i början av 2012 att upprepade gånger söka vård vid akuten på lasarettet i Enköping. Den 1 mars 2012 utlovades han vid ett akutbesök en remiss för undersökning och bedömning. När han en vecka senare åter besökte akuten fick han höra att det inte fanns någon remiss.
Vid nästa akutbesök (den 15 mars) fanns fortfarande ingen remiss. Mannens förtroende för lasarettet i Enköping var då förbrukat och han bad om att få en remiss till Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Det blev dock ännu ett akutbesök i Enköping. Mannen uppger i sin anmälan att han mådde väldigt dåligt när han lämnade akutmottagningen. En vecka senare, den 27 mars, hittades mannen av sin son liggande på sängen i bostaden. Mannen var då knappt kontaktbar och fördes med ambulans till Akademiska sjukhuset, där intensivvård sattes in.
Ivo skriver i sin bedömning av ärendet att remisshanteringen förtjänar kritik och att mannens vård blivit lidande av den "passivitet" som präglat delar av handläggningen. Ärendet kommer inte att föranleda någon ytterligare åtgärd från Ivo.