Ett äldreboende i Märsta lex Sarah-anmäldes till IVO i slutet av oktober. Kvällspersonal på en avdelning, som båda var timvikarier, förväxlade två äldre med varandra.
I anmälan uppges att dagpersonalen som kom på morgonen upptäckte att "brukare A" låg i "brukare B:s" rum, och vice versa. Den ena personen ska också ha fått den andres medicin, och när en av dem larmade under natten gick personalen in till den andres rum.
Äldreboendets åtgärd är att se till att det alltid är minst 50 procent ordinarie personal på varje avdelning.
Ingen av personerna uppges ha fått men av förväxlingen, mer än obehag.