Tidigt på kvällen den 22 november började det brinna i pappersbruket. Det första larmet kom 18.22, men först nio minuter senare ryckte deltidsbrandkåren i Hallstavik ut.
Norrtelje Tidning uppger att förseningen berodde på bristande rutiner hos Räddningscentralen i Stockholms län som tar emot larmen.
– Räddningscentralen hade en felaktig åtgärdsplan som sa att de först skulle ta kontakt med vakten på bruket. De hade en dialog och vakten ville först kontrollera brandens omfattning, säger Magnus Wallin, räddningschef på Norrtälje kommun, till Norrtelje Tidning.
Enligt avtalet mellan Holmen Paper och Norrtälje kommuns räddningstjänst ska en brandbil skickas direkt vid första larm, något som alltså inte skedde.
Deltidsbrandkårens styrka var på plats vid 18.40 för att ta över det släckningsarbete som Holmens interna industribrandkår då redan inlett.
Magnus Wallin uppger för Norrtelje Tidning att det är omöjligt att säga om det häftiga brandförloppet blivit annorlunda om brandbekämpningen kommit i gång tidigare.
Utredningen pekar på fler brister i kommunikationen. Totalt larmades elva stationer till Hallstavik, men när styrkor från Uppsala län skulle uppdatera sig om läget visade det sig att radiosystemet inte var synkroniserat med det i Stockholms län. Det problemet ska nu vara åtgärdat.
Kommunens räddningstjänst konstaterar också att den tillsyn som egentligen ska göras vart annat år inte gjorts sedan 2011. Inte heller Holmen Paper undgår kritik. Företagets senaste egna riskanalys är från 2008 trots att den ska få en översyn vart femte år.
Inga personer kom till skada vid branden, som orsakade ett långvarigt produktionsstopp.