Under hösten tog en intagen sitt liv på Storbodaanstalten i Sigtuna. Enligt kriminalvårdens incidentutredning skedde självmordet genom hängning, där en tv-kabel hade använts som snara.
–Kriminalvården ser väldigt allvarligt på det här, säger Josefin Skoglund, tillförordnad sektionschef för sektionen för särskilda utredningar inom kriminalvården.
– Sen är frågan hur långt kan man dra det? Att rensa bort alla tänkbara föremål på en anstalt är inte görbart, fortsätter hon.
Händelsen inträffade på eftermiddagen, inom loppet av 30 minuter, när den intagne var ensam på sitt rum. Det var den intagnes rumskompis som upptäckte vad som hänt. Personal tillkallades och hjärt-och lungräddning, HLR, sattes igång.
Men missförstånd om coronaanpassade riktlinjer för HLR gjorde att inblåsningar inte utfördes av kriminalvården, endast bröstkompressioner. Enligt personalen hade de fått till sig att på grund av smittrisken skulle endast bröstkompressioner utföras, men de kände inte till undantaget vid hängning.
En annan coronaanpassad åtgärd på Storboda är sektionering. Det innebär att varje avdelning av bostadsrum hålls stängda stora delar av dagen, för att förhindra smittspridning.
– Sektioneringen bidrar till att kontakten med personal inte blir i samma omfattning som normalt. I vanliga fall är det mer ett öppet flöde där man ser varandra kontinuerligt, förklarar Josefin Skoglund.
Den intagne beskrivs i utredningen som tillbakadragen och tystlåten, men ingen i personalgruppen uppfattade att denne uppvisade varningssignaler eller verkade nedstämd.
– Det är alltid svårt med en intagen som är lite mer avståndstagande. I det här fallet hade den intagne inte varit placerad på anstalten i mer än 20 dagar. Det tar ett tag att bygga upp relationer, säger Josefin Skoglund och fortsätter:
– Mycket handlar om att lära känna klienterna och att arbeta med att se förändringar i deras mående, vilket är en viktig del i det suicidpreventiva arbetet.
Enligt utredningen är 13 av personalen berörda av händelsen, av dem saknar 8 grundutbildning.
Kan det ha haft betydelse?
– De som har varit direkt involverade i själva upplivningsförsöken är åtta personer som samtliga har utbildning i HLR och DHLR.
Händelsen inträffade knappt tre veckor innan den intagne skulle bli villkorligt frigiven.
– Vi tittar på om det är något vi kan göra annorlunda, säger Josefin Skoglund.