Ulrica Stjerngren, verksamhetschef på vård och omsorg, Tierps kommun.
Den tragiska händelsen skedde på ett LSS-boende i kommunen och anmäldes i vintras. I samband med ett epileptisk anfall föll en patient bakåt och fick en skallskada. Ambulans tillkallades och hjärt- och lungräddning påbörjades men personens liv gick inte att rädda. Nu har verksamheten själva Lex Maria-anmält dödsfallet.
I anmälan står det att "symtomen på att medvetandesänkningen övergick till ett livshotande tillstånd uppmärksammades inte i tid och patienten drabbades av hjärtstopp".
– Vi har inte identifierat att personalen har gjort något fel i den specifika situationen. Däremot kommer vi att se över och stärka upp våra rutiner så att vårdkontakt tas i ett tidigare skede, säger Ulrica Stjerngren, verksamhetschef för vård och omsorg i Tierps kommun.
I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kategoriseras händelsen som ett allvarligt vårdfel.
– Det är alltid allvarligt när det upptäcks brister i vården. IVO granskar ärendet och vi inväntar deras svar.
Avled personen på grund av att de anställda reagerade för sent?
– Vi kan inte göra bedömningen vad som orsakat dödsfallet, men vi har genomfört åtgärder för att förebygga att något liknande händer igen, som till exempel mer utbildningsinsatser, vägledning vid epilepsianfall samt översyn av rutiner för kontakt med legitimerad sjukvårdpersonal, säger Ulrica Stjerngren.