Kvinnan kom in med ambulans till akuten en sen kväll i slutet av november i fjol sedan hon fallit och slagit höften illa. Någon fraktur kunde inte upptäckas på röntgen. Kvinnan skickades därför tillbaka till sitt äldreboende tidigt på morgonen dagen efter. Hon hade fortfarande mycket ont i höften och på förmiddagen blev det därför en ny ambulansfärd till akuten. Nu visade röntgen att hon hade en fraktur i höften.
Hon blev emellertid kvar i 16 timmar på akuten i väntan på en ledig vårdplats och så småningom operation. Under vistelsen på akuten ska kvinnan enbart ha fått vatten att dricka. Händelsen anmäldes av en anhörig som även var kritisk mot brister i information om kvinnans tillstånd. I sitt beslut riktar också Ivo kritik mot Akademiska sjukhuset:
– Vårdgivarens åtgärder vid patientens första besök på AKM (akuten) var rimliga och adekvata i förhållande till patientens vårdbehov vid det aktuella tillfället. Vid det andra besöket på AKM har vårdgivaren brustit då det gäller omvårdnaden av patienten. Vid det andra besöket på AKM har vårdgivaren också brustit i sin skyldighet att informera anhöriga om patientens situation, skriver Ivo i beslutet.