Gudlaug Sverrisdottir, chef för kvinnosjukvården, Johan Lugnegård, chefsläkare och Tommie Olofsson, dåvarande chef för patologen höll presskonferens i okotber 2024 och berättade om att 33 kvinnor opererats i onödan.
I oktober 2024 gick Akademiska sjukhusets ledning ut med att 33 kvinnor fått sin livmoder bortopererad i onödan. Samtliga kvinnor hade felaktigt diagnostiserats med EIN, som är ett förstadium till cancer i livmodern. I februari i år avslöjades att ytterligare tolv kvinnor var drabbade. Det rör sig alltså om totalt åtminstone 45 fall.
I samma veva som avslöjandet kom startades två utredningar, en Lex Maria-utredning och en extern utredning, som genomförts av konsultföretaget PwC.
Den externa utredningen är nu klar och förevisades för sjukhusstyrelsen på torsdagen.
– Det här har ju varit en traumatisk upplevelse för kvinnorna som drabbats. Men utredningen är bra och det finns konkreta förslag på förbättringsåtgärder, säger Neil Ormerod (V), ordförande i sjukhusstyrelsen.
Rapporten ger en bild av brister inom organisation, ledning och styrning vid framför allt avdelningen för klinisk patologi inom Akademiska laboratoriet, men även samarbetet med gynekologin har haft brister. Kommunikationen mellan patologerna och gynekologerna har inte fungerat som den ska.
Gynekologerna, som ju ska utföra operationerna, larmade hösten 2023 om att provsvaren från patologerna var svåra att tolka och att antalet EIN-diagnoser ökat kraftigt.
Men det dröjde till våren 2024 innan det vidtogs åtgärder och det gjordes jämförande kontroller av de operationer som ditintills genomförts.
Några av orsakerna till att det kunde bli så fel anges som dålig arbetsmiljö och stress på grund av underbemanning. Utredarna konstaterar bland annat att: "...chefsbyten och ej närvarande chefer har varit ett problem på patologen och att arbetsmiljön inte har tagits om hand på flera år."
Strama ekonomiska ramar har också fått till följd att specialisterna vid patologen inte fått tid att gå sin planlagda utbildning varje år. Ett måste menar de som utredarna pratat med eftersom utvecklingen inom patologin går snabbt.
Tids- och resursbristen på avdelningen har dessutom påverkat möjligheten att diskutera fall med andra specialistkollegor, vilket bedöms vara extra viktigt i just sådana svårdiagnostiserade tillstånd som EIN.
– Jag kan inte uttala mig om vilka chefer som brustit, men från sjukhusstyrelsens sida har vi lovat att de ska få det stöd de behöver, säger Neil Ormerod.
Han konstaterar också att de åtgärder som föreslås i rapporten till stor del redan genomförts.
– Nu gäller det dock för oss i ledningen att hålla i detta och förhindra att det händer igen.
Neil Ormerod (V) Region Uppsala
Sedan i april 2024 har ett nytt arbetssätt införts inom gynekologisk patologi vilket innebär att två specialister granskar vävnadsprover där det finns en EIN-misstanke. Sedan hösten 2024 granskas även vävnadsprover av en patolog från den nationella grupp för gynekologisk cancer som fungerar som utomstående kvalitetsgranskning.
Bristerna i kommunikationen mellan avdelningarna har åtgärdats genom att det nu hålls regelbundna möten där aktuella fall diskuteras.
Flera av de drabbade kvinnorna riktade redan i början av utredningen kritik mot att de inte fått komma till tals. Sjukhusledningen gav till slut ett tilläggsuppdrag till utredarna: att prata med så många av patienterna som möjligt.
17 av de 45 kvinnorna har därefter gett sin syn på det som skett och 16 av dem är väldigt kritiska.
De berättar om känslor av chock och ilska när de fick beskedet. Flertalet patienter har känt sig mycket ledsna över att vara drabbade.
Ett flertal patienter säger att de fått "dubbla chocker". Först får de veta att de har förstadie till cancer. Sedan kommer nästa chock, att diagnosen var felaktig och att livmodern opererats bort i onödan.
Några patienter uppfattade att sjukhuset försökte “släta över” händelsen under presskonferensen. Flera uttryckte också en frustration över att Akademiska inte hörde av sig efteråt med någon slags uppföljning.
– Vi måste bli bättre på att jobba med kommunikationen och göra uppföljningar. Jag förstår verkligen att de drabbades av en chock, och det borde vi ha varit bättre på att ta hand om. Där har vi saker att lära, säger Neil Ormerod.