I utredningen framgår att kvällspersonalen tog kvinnan till toaletten klockan 20.00. Trekvart senare, 20.45, hade kvällspersonalen överlämning till nattpersonalen då kvinnan på något sätt glömdes bort.
Då hade hon redan fått sitta i 45 minuter utan tillsyn. I rapporten framgår även att kvinnan har trygghetslarm men att hon inte kan använda det.
-Ja, 45 minuter tycker jag också låter länge men jag har fått svaret att flera andra boenden påkallat på uppmärksamheten samtidigt och att det därför tog så lång tid, säger Jan Hellström, socialchef i Sigtuna kommun.
Kvinnan har, enligt utredningen, svårt att själv kommunicera och hon har minnessvikt.
Är det normal arbetsrutin att en människa som inte själv kan kalla på hjälp, lämnas ensam från klockan 20.45 till 04.00 även om hon sover och inte sitter på toaletten?
- Nattpersonalen utgår från att allt den här personen behöver hjälp med är gjort. Personalen går inte in till de boende i sina egna lägenheter om det inte ingår i genomförandeplanen. Vi har även andra hjälpmedel som larmmattor och rörelselarm, säger Jan Hellström.
Händelsen har anmälts enligt Lex Sarah av äldreboendet. Anmälan ska behandlas av Inspektionen för vård och omsorg, IVO.