Det var i augusti fjol som en läkare skulle utföra en så kallad akut icke-tunnelerad CDK på mannen, vilket innebär att han skulle få en dialyskateter insatt. Ingreppet skedde enligt den rutin som finns inarbetad på Bild- och funktionsmedicinskt centrum sedan ingreppet började göras 2004.
Dagen efter ingreppet drabbades patienten av en stroke som resulterade i nedsatt rörlighet i vänsterhanden. Några dagar senare utfördes en akut operation sedan det visat sig att dialyskatetern placerats felaktigt.
Efter operationen försämrades patientens tillstånd ännu mer och efter ytterligare två veckor hade han mist talförmågan och var knappt kontaktbar. En skiktröntgen visade att han drabbats av ännu en stroke och dagen efter avled mannen.