Kvinnan kom in till akuten på Akademiska i februari 2012 med svåra smärtor efter ett fall där hon landat på vänster fot. Hon undersöktes av en läkare under utbildning (en så kallad AT-läkare). På grund av smärtorna var patienten svår att undersöka. Röntgen av fotleden visade ingen fraktur, och läkaren fann inga andra tecken på en fraktur i foten eller underbenet. Patienten fick en elastisk linda och skickades hem utan att någon uppföljning planerades.
Kvinnans smärtor gick dock inte över och efter några veckor gjordes en ny röntgenundersökning som visade att hon hade en fraktur i underbenet.
Den verksamhetschef vid Akademiska sjukhuset som yttrat sig i ärendet anser att en fullständig röntgenundersökning borde ha gjorts eftersom fotledsskador ofta inbegriper skador på vadbenet.
I sin bedömning skriver Ivo att handledningen av den AT-läkare som underlät att röntga kvinnans underben "inte var optimal". Ivo anser också att Akademiska sjukhuset "inte har utarbetat ett ledningssystem som i tillräcklig omfattning säkerställer kvaliteten i vården". Ivo finner därför skäl att kritisera landstinget i Uppsala län för denna brist.