"Ingen har tagit på sig ansvaret för Leonoras död och det gör att man står kvar. Man får liksom inget riktigt avslut", säger Leonoras mamma Sofia Persson.
– Det känns fortfarande inte som att vi fått någon upprättelse, säger Sofia Persson, Leonoras mamma, om IVO:s utlåtande.
Leonora dödförklarades morgonen den 13 februari 2022 på Akademiska barnsjukhuset. 15 timmar tidigare hade Sofia, Leonoras storebror Valentin och tvillingbror Gabriel stått i villan hemma i Tärnsjö och vinkat hejdå till Leonora och pappa Fredrik när de tog bilen in till Akademiska.
När UNT träffade Sofia Persson för två år sedan berättade hon att hon tänkt att Leonora, en tidigare frisk treåring, bara behövde medicin mot en svår förkylning. Istället fick Sofia aldrig mer träffa sin dotter.
Leonora brukade alltid vara upp först på morgonen för att väcka sin bröder, men den där lördagen i februari i fjol orkade hon ingenting. Till slut åkte familjen in med henne till Akademiska sjukhuset.
Obduktionen visade att dödsorsaken var en akut hjärtmuskelinflammation som inte upptäcktes. När Sofia och Fredrik senare läste den utredning som Akademiska sjukhuset gjort av dotterns dödsfall förstod de hur mycket som gått fel den där natten.
Både föräldrarna och Akademiska sjukhuset anmälde dödsfallet till IVO, som nu är färdiga med sin utredning och kritiserar barnsjukhuset på flera punkter:
- Övervakningen och dokumentationen av Leonora var bristfällig. Det var många svårt sjuka barn på akuten den natten, och fullt på barnavdelningen. Istället placerades hon på en vuxenavdelning.
- När en sjuksköterska hittade henne livlös försenades akutlarmet, det var otydligt vem som skulle ta över och personalen hade inte koll på rutinerna för larm.
- Både Akademiska och regionernas försäkringsbolag, Löf, har gjort utredningar av händelserna och kommit fram till att det skedde en rad brister i rutiner, som kan ha orsakat flickans död. Men det avgörande, enligt IVO, var troligen att de avvikelser som EKG:t visade inte ledde till fler undersökningar och relevant behandling. ”Möjlighet till högre medvetenhet om riskbilden och eventuell behandling hade med övervägande sannolikhet förhindrat eller fördröjt dödsfallet.”
Sofia Persson tycker att IVO kunnat vara ännu hårdare i sitt utlåtande.
– Jag blev besviken. Hon var en i grunden frisk treåring och Akademiska är ju ett stort sjukhus som borde förstått hur sjuk hon var när hon kom in. Ändå dog hon, på grund av alla brister i vården. Jag har inte fått höra något om att Akademiska vidtagit några åtgärder.
Leonora blev bara tre år gammal.
Några månader efter att Leonora dött gjorde Sofia Persson en polisanmälan om vållande till annans död. Den lades ner.
– Det kändes som ett hån. Ingen har tagit på sig ansvaret för Leonoras död och det gör att man står kvar. Man får liksom inget riktigt avslut, säger Sofia.
Familjen brukar gå till Leonoras grav för att tända ljus och lägga dit blommor. Ibland har bröderna med sig teckningar de ritat åt henne.
Sofia och Fredrik pratar mycket om Leonora med Valentin och Gabriel. De tittar på bilder tillsammans och går till graven för att tända ljus och lägga dit blommor.
– Bröderna brukar rita teckningar till henne som de lägger vid gravstenen. Även om de inte kommer ihåg så mycket av Leonora minns de en del händelser när vi visar bilder. Hon finns alltid med oss.
Klas Ekström, chef inom Akademiska barnsjukhuset, skriver i ett mejl till UNT att man genomfört flera åtgärder för att förbättra vården. Däribland två akutrum i stället för ett, ett nytt elektroniskt övervakningssystem, utökad grundbemanning av sjuk- och undersköterskor samt mer utbildning kring akutlarm.
"Jag vill än en gång beklaga att Akademiska sjukhuset inte förmådde rädda flickans liv", skriver Klas Ekström.