Det började med en vanlig leverfläck som växte och var svart. Mannen gick till sin husläkare som skulle skicka en remiss till en hudklinik. Tiden gick och fläcken som växte alltmer började blöda.
Till slut gick mannen själv till hudkliniken, men då nekades han vård eftersom ingen remiss hade kommit in.
Först två månader efter besöket hos husläkaren kunde behandlingen starta. Men då var det för sent och efter ett år avled mannen av malignt melanom, som bland annat hade spridit sig till en lymfkörtel.
IVO kritiserar nu vårdcentralen dels för att inte ha remitterat vidare mannen direkt, dels för att inte ha journalfört hans besök på vårdcentralen.
Dessutom får en sjukhusavdelning kritik för att ha gett mannen för lite smärtlindring i livets slutskede.