I slutet av mars 2014 kom en kvinna in till ortopedakuten på Akademiska med ryggsmärtor. Läkaren bedömde att smärtan berodde på att en tidigare känd kronisk ryggåkomma förvärrats. Kvinnan skickades hem med smärtstillande läkemedel utan att någon provtagning gjordes.
Dagen efter besökte kvinnan akuten på lasarettet i Enköping där man misstänkte att hon drabbats av gallblåseinflammation. Hon fördes därför till Akademiska och lades in på ortopedkliniken för att utesluta inflammation i ryggkotorna (spondylit). En magnetkameraundersökningen visade att det inte var orsaken till kvinnans ryggsmärtor.
Under vårdtiden på ortopeden fick hon en venkateter insatt och bytt enligt klinikens riktlinjer. Vid byte upplevde hon dels en brännande känsla i armen, dels att höger hand domnade bort. Därefter fick kvinnan vård och behandling på kirurgkliniken för misstänkt gallblåseinflammation.
Ivo bedömer att det finns flera brister i den medicinska bedömningen och den vård och behandling kvinnan fick på Akademiska sjukhuset. Däremot anser Ivo att hon blev adekvat utredd och bedömd vid lasarettet i Enköping.
När det gäller händelsen med venkatetern visade det sig senare att kvinnan drabbats av en perifer nervskada. Hon remitterades därför till neurologen på Akademiska sjukhuset för fortsatt utredning.