Patientens tumör hade ökat i storlek och även orsakat dövhet och tinnitus på höger öra. Läkarna på Akademiska sjukhuset i Uppsala beslöt i december i fjol att tumören skulle opereras bort. Vid en sådan operation inleds arbetet av en otokirurg (öronkirurg) varefter en neurokirurg tar över och avlägsnar tumören.
Vid operationskonferensen dagen före operationen fanns ingen så kallad operationsanmälan från otokirurgen utan en sådan skrevs i stället av neurokirurgen. Här skedde det fatala misstaget. Neurokirurgen skrev nämligen in vänster sida.
På operationsdagen rullas patienten in i operationssalen med den felaktiga operationsanmälan. En korrekt operationsanmälan, där höger sida anges, finns också. Men den ligger i en pärm och kontrolleras inte.
Operationssköterskan dukar upp utifrån den felaktiga operationsanmälan och ingreppet kan strax påbörjas. Men först utförs en så kallad time out, där man dock endast kontrollerar patientens identitet.
Cirka 90 minuter in i operationen kontrollerar otokirurgen röntgenbilderna och konstaterar att man arbetar på fel sida av huvudet. Operationen avbryts. Patienten kallas till en ny operation vid ett senare tillfälle och får då också ett hörselimplantat inopererat.
I sjukhusets anmälan till Ivo framgår att en intern utredning av händelsen har gjorts och att man tagit fram en ny rutin för operationsanmälan.