I november 2016 besökte kvinnan mottagningen angående smärtor i underlivet. De skulle skicka en remiss till gynmottagningen på Akademiska sjukhuset, men efter fem månader hade hon ännu inte blivit kallad. I april 2017 ringde hon till den privata gynekologmottagningen för att se om de verkligen hade skickat en remiss och de sa ja. Men när hon ringde Akademiska sjukhuset dagen efter berättade de att de inte mottagit någon.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) konstaterar att brister i remisshanteringen har fördröjt den fortsatta vården av patienten. De bedömer att vården av patienten inte varit omsorgsfull enligt patientlagen.