Systemfel åtgärdas inte i vården
Traditionen att leta syndabockar istället för att åtgärda systemfel i vården leder inte till bättre patientsäkerhet. Det hävdar läkaren Anders Fagerlund vid Akademiska sjukhuset. Han tar hjälp av drabbade patienter för att öka patientsäkerheten vid sjukhuset.
Grafik: Karl Åstrand
Foto:
- Vi tjänar alla på att spela med öppna kort. Att leta syndabockar främjar inte utvecklingen av patientsäkerheten, säger Anders Fagerlund.
Hans uppgift är att analysera samtliga sjukhusets anmälningar enligt Lex Maria. Han intervjuar patienter, anhöriga och vårdpersonal som varit involverad i händelsen.
Anders Fagerlund tycker inte att de traditionella anmälningarna enligt Lex Maria eller anmälningarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN utgör ett bra underlag för ökad patientsäkerhet.
Det visar sig att ca 90 procent av alla anmälningar enligt Lex Maria orsakas av ett systemfel i organisationen. När det gäller anmälningarna till HSAN är det endast ett fåtal som klandras i sin yrkesutövning.
Samtidigt är det få brister, eller avvikelser i vården som rapporteras. Därmed består säkerhetsriskerna för patienterna.
En undersökning bland närmare 1 000 av Vårdförbundets medlemmar i landet visar att en majoritet av medlemmarna struntar i att anmäla brister i vården.
Endast en fjärdedel av dem uppger att de alltid anmäler en avvikelse. Detta trots att Vårdförbundets utgångspunkt är att alla avvikelser, risker och skador ska rapporteras, utredas och analyseras.
- Är man rädd för att straffas är det mycket som blir mörklagt, sopas under mattan. I läkarutbildningen får vi inte lära oss vad vi ska göra när något gått fel, man utgår ifrån att vi är ofelbara. Patienterna får inte ens en ursäkt, säger Anders Fagerlund.
Genom att involvera patienter och personal vill han sätta patientsäkerhetsarbetet i fokus. Sjukvården måste precis som företag bygga bort och förebygga risker, jobba med riskanalyser, resonerar Anders Fagerlund.
Han tycker det är självklart att patienter och anhöriga ska involveras i den händelseanalys som tar vid efter en anmälan. Han anser att de som drabbats har viktig information att delge vården, förmedla bilden från en drabbad som personalen kanske inte reflekterat över.
- Dessutom har vi en möjlighet att be om ursäkt för vad vården ställt till med, inga bortförklaringar. Patienten kan också må dåligt och vi har möjlighet att på olika vis hjälpa patienten att gå vidare, säger Anders Fagerlund.
Vid intervjuerna visar det sig att patienter och anhöriga vill ha en förklaring till varför de råkat illa ut. De vill också försäkra sig om att felet inte upprepas. De är mycket sällan ute efter att hitta en person som begått ett fel.
Patienterna får senare en redogörelse för vad som gick fel och vilka åtgärder som vidtagits för att det inte ska upprepas.
Även vårdpersonal som varit involverad i ärendet intervjuas.
Det händer också att Anders Fagerlund sammanför vårdpersonal och patient där personalen ber om ursäkt för det som hänt.
Men det är inte bara patienter och anhöriga som kan må dåligt över brister inom sjukvården. Även vårdpersonal mår dåligt när en patient har skadats. Någon särskild krishantering har inte funnits som rutinmässigt träder in för hjälpa personalen att bearbeta sina upplevelser.
Vid intervjuerna får personalen svara på en rad frågor om sin roll i den aktuella händelsen: bland annat varför det gick fel och hur det skulle kunna ha undvikits.
Samtalen dokumenteras och ligger till grund för ytterligare ett möte med personal och verksamhetschef som får till uppgift att ta fram åtgärder för att undvika att händelsen upprepas.
Sedan Anders Fagerlund inledde sitt arbete har sjukhuset åtgärdat en rad brister. Han nämner bland annat förbättrad kommunikation med rakare informationsvägar och ändrade rutiner med till exempel checklistor.
Anmälningarna har ökat
Anmälningarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, ökar för tredje året i rad. Under 2007 gjordes 4 525 anmälningar av människor som ansåg sig felbehandlade i vården. Det ska dock poängteras att antalet anmälningar inte är ett mått på kvaliteten i vården.
Det är för övrigt få som fälls i HSAN, ca 10 procent av alla anmälningar resulterar i fällande dom, exempelvis genom varning eller erinran.
Samtidigt har disciplinanmälningarna från Socialstyrelsen till HSAN i det närmaste upphört. Anledningen är att Socialstyrelsen inte vill jaga syndabockar, man vill istället se över system och rutiner i vården.
Anmälningarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, ökar för tredje året i rad. Under 2007 gjordes 4 525 anmälningar av människor som ansåg sig felbehandlade i vården. Det ska dock poängteras att antalet anmälningar inte är ett mått på kvaliteten i vården.
Det är för övrigt få som fälls i HSAN, ca 10 procent av alla anmälningar resulterar i fällande dom, exempelvis genom varning eller erinran.
Samtidigt har disciplinanmälningarna från Socialstyrelsen till HSAN i det närmaste upphört. Anledningen är att Socialstyrelsen inte vill jaga syndabockar, man vill istället se över system och rutiner i vården.
Så jobbar vi med nyheter