Carina Holm (bilden) spred mycket kärlek till andra, enligt hennes dotter Yasmine Holm. "Hon arbetade tidigare som socialsekreterare och brann för att hjälpa utsatta människor, nästan så mycket att hon ibland glömde att ta hand om sig själv", säger Yasmine.
Det var efter ett påskfirande hemma hos sin dotter och svärson som Knivstabon Carina Holm, 64, insjuknade i magsmärtor.
Samtidigt fick dottern Yasmine Holm covid och kunde på grund av smittrisken inte följa med sin mamma till Akademiska sjukhuset.
Till saken hör att Carina Holm 2017 hade genomgått en stor hjärtoperation, men efter det hade hon inte haft några problem med hjärtat.
– När mamma kom in till Akademiska konstaterades att hon hade gallsten i gallblåsan och att de skulle göra titthålskirurgi. För oss blev det ju en lättnad att det inte var något värre än ett rutiningrepp, att det inte var något med hjärtat, säger Yasmine Holm.
På förmiddagen efter operationen talade Yasmine Holm i telefon med en läkare.
– Läkaren sa att de betecknade operationen som ”lyckad”. Jag frågar om de kommer att höra av sig till mig om situationen skulle försämras och får till svar: ”Ja, det är klart att vi gör”.
Under eftermiddagen hörs mamma och dotter per telefon. Då berättar Carina något som inte går att hitta i sjukhusets journal.
– Mamma berättar att hon blöder från den nedre regionen och att det har varit en sjuksköterska där och bytt trosor på henne. Jag vet inte om det har något med händelseförloppet att göra, men det kändes alarmerande att en kvinna i mammas ålder blöder så pass mycket.
Under ett av samtalen beskriver Carina Holm att hon är orolig och har ont.
– Och det här kommer jag aldrig förlåta mig själv för att jag sa, säger Yasmine Holm som brister i gråt när hon ska berätta om ögonblicket:
– Jag sa till mamma, att tänk vad din kropp varit med om, det är nog inte så konstigt att du har ont. Men glöm inte att du är där du ska vara, där det finns rätt kompetens. Du måste bara ge din kropp lite tid.
Yasmine Holm hade en mycket nära kontakt med sin mamma Carina Holm.
"När vi fått dödsbeskedet och var på väg till sjukhuset var jag livrädd för vad vi skulle möta och jag undrade om det var en mardröm. När mamma gjorde sin hjärtoperation var vi förberedda på det värsta, men nu när de sagt att det var en lyckad gallstensoperation så kom beskedet som en chock", säger Yasmine Holm.
Natten efter operationen ringer det från ett dolt nummer.
– Det är en man som säger: ”Jag måste meddela att din mamma är död” och undrar om vi kan komma till sjukhuset. Jag undrade om han skämtade. De hade ju lovat att ringa om hon blev sämre, säger Yasmine Holm som blev svårt chockad.
Framme vid sjukhuset möter personal upp och sällskapet går genom de långa gångarna och åker upp i hissar. I ett anhörigrum sitter en läkare och sjuksköterska. De berättar att när en jourläkare kallades in under natten så såg han att Carina Holm inte mådde bra. Beslut togs om akutröntgen eftersom de misstänkte en inre blödning.
På väg ner mot röntgen går allt väldigt snabbt, framgår det av IVO:s utredning. Carina Holm börjar kräkas samtidigt som hon får hjärtstillestånd. Personalen försöker i 40 minuter att återuppliva henne, men lyckas inte. Exakt 24 timmar efter operationen dödförklaras hon.
Sista gången jag messade mamma skrev jag bara "älskar dig, natti". Nu för tiden kan jag inte skriva bara natti till någon utan måste alltid lägga till "vi hörs i morgon" eller liknande. Annars känns det som jag avslutar liksom, säger Yasmine Holm som saknar sin mamma varje dag.
– Allt var surrealistiskt. Det var en vacker morgon när vi skulle ta farväl av mamma. Från salen såg vi solen gå upp över Uppsala slott. Samtidigt sitter man där med sin sorg och vet inte hur man ska kunna fortsätta leva utan sin mamma och bästa vän.
Tisdag veckan efter ringer det återigen från dolt nummer till Yasmine. Denna gång är det polisen som berättar att Rättsmedicinalverket kommer utföra obduktionen av Carina på begäran av sjukhuset. Bakgrunden är att de sett ”anmärkningsvärda saker” i samband med dödsfallet.
– Polisen berättar att de vill utesluta mord eller annat brott. Det här sätter i gång många tankar och frågor hos mig. Jag hade förväntat mig att Akademiska i alla fall skulle ha meddelat mig att de gjort denna begäran.
Carina Holm älskade barn, men hann aldrig träffa Yasmine Holms barn som föddes efter mormoderns död.
Av obduktionsprotokollet framgår senare att dödsorsaken är att kirurgen under operationen har orsakat stickskador på tunntarmen och bukhinnan. I buken hittades mycket blod.
– För mig är det helt ofattbart hur någon kan ligga och förblöda på ett svenskt sjukhus. De konstaterar att hon har blodbrist och ger henne blodtransfusion efter operationen, men ingen undrar vart blodet tar vägen när blodvärdet sjunker, säger Yasmine Holm.
De anhöriga tar kontakt med sjukvården för att få svar på sina frågor. Först efter sex månader och på begäran av Rättsmedicinalverket, arrangerar sjukhuset ett möte med de anhöriga, enligt Yasmine Holm. Vid det laget har Rättsmedicinalverket betecknat det hela som en olyckshändelse.
Carina Holms älsklingsfåtölj står nu hemma hos Yasmine Holm och hennes sambo. Eftersom de har småbarn har de klätt över fåtöljen för att spara det färgglada orginaltyget.
– Under mötet säger en kirurg att om min mamma hade uttryckt att hon hade ont i buken, då hade de tagit henne till röntgen tidigare. Jag tycker det är så oproffsigt att de skyller på patienten. Vissa människor vill inte vara till besvär, andra har varit under narkos. Det måste sjukvården ta med i sina bedömningar, de måste ju utgå från vad deras prover visar.
Yasmine Holm anser att sjukhuset brustit i kommunikationen med de anhöriga.
– Jag ifrågasätter även deras rutiner, eller hur pass duktiga de är på att följa dem. Jag undrar också hur de sköter journalföringen, säger Yasmine Holm som anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Även sjukhuset gjorde sedan en IVO-anmälan om dödsfallet.
Carina Holm tyckte om luftballonger och att gå ut och fika. På hennes begravning hade familjen därför klätt en kaféstol med blommor och små luftballonger.
Efter två år har nu IVO kommit fram till ett beslut.
I beslutet får sjukhuset kritik för att ha gett Carina Holm en för hög dos blodförtunnande medel dagen efter operationen och för att sjukhuset har reagerat för sent på blödningssymptomen efter operationen. Sjukhuset kritiseras också för att inte ha dokumenterat och följt upp ”väsentliga uppgifter” om patienten.
”Det har medfört att berörd personal inte haft möjlighet att följa patientens tillstånd, vilket i sin tur lett till minskad säkerhet för patienten”, står det i IVO:s beslut.
Sjukhuset svarar IVO att de inte upptäckte patientens blodförlust eftersom även annat kan ge samma symptom.
"Patientens låga blodtryck under förmiddagen kunde bero på flera olika bidragande orsaker (narkos, smärtlindring, vätskebrist) och patienten hade dessutom fått sina blodtryckssänkande tabletter tidigare samma morgon", svarar en av läkarna.
Men under eftermiddagen, när blodvärdet sjönk, menar IVO:s utredare att sjukhuset skulle ha utrett om det handlade om en inre blödning.
"Den här tavlan med luftballonger över Paris brukade min mamma titta på varje kväll. Det känns som att man tittar ut genom ett fönster och nu tittar jag på tavlan varje kväll för att minnas henne", säger Yasmine Holm.
Yasmine Holm överväger att överklaga ärendet till JO, Justitieombudsmannen eftersom IVO inte planerar att göra någon uppföljning på sjukhuset för att se om bristerna har åtgärdats.
– Jag vill förhindra att samma fel uppstår igen. Min mamma fick sätta sitt liv till, men jag hoppas att det ändå ska leda till att andra människor inte behöver gå samma öde till mötes. För hur kan man ligga på ett sjukhus i 20 timmar och ges vård, men ändå förblöda till döds?
Akademiska sjukhusets chefsläkare Johan Lugnegård svarar UNT att de inte kommenterar detaljer om enskilda patientärenden på grund av sekretess.