Det var under hösten 2013 som en äldre man genomgick en hjärtklaffsoperation på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Under operationen upptäckte läkare en hålighet med avvikande vävnad i bröstbenet på mannen och valde då att göra ett vävnadsprov som sedan skickades iväg för undersökning.

När mannen efter operationen skrevs ut från Akademiska hade ett preliminärt svar om att håligheten i bröstbenet innehöll vävnad från sköldkörteln. Ett slutgiltigt provsvar skulle skickas till mannens hemsjukhus i Nyköping. Hur länge svaret skulle dröja visste dock inte mannen och flera månader passerade utan att något provsvar skickades.

Först efter nio månader kom svaret: Håligheten i bröstbenet tydde på cancer. Sjukdomen kunde efter utredning bekräftas.

Orsaken till den, enligt verksamhetschefen i Nyköping, "oacceptabela fördröjningen" var ett uteblivet remissvar och enligt en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg har den långa väntetiden inneburit nackdelar för patienten som fortfarande genomgår behandling för sin cancer.

Vid tidpunkten för ärendet hade inte medicinkliniken i Nyköping någon bevakningsrutin för remissvar av denna typen av fall. Nu arbetar man med en uppföljningsrutin som även omfattar remissbevakning där klinikens läkare inte själva skrivit remissen.