”Kvinna begår självmord inneliggande på psykiatrisk slutenvårdsavdelning”.

Så lyder den korta beskrivningen av vad som hände på Akademiska sjukhuset en eftermiddag för ett år sedan. UNT kan nu berätta mer utförligt vad som hände.

En eftermiddag på hösten 2015 skrivs en ung kvinna in för vård på psykiatriska akutmottagningen. Hon är sedan tidigare diagnostiserad med bipolär sjukdom och personlighetsstörning.

LÄS MER: Hon kände sig övergiven av psykiatrin

Tidigare den här dagen har kvinnan fått besked om att hon inte lider av någon ­neuropsykiatrisk sjukdom, i det här fallet adhd, vilket hon har utretts för sedan i april. När psykologen berättade det här ska kvinnan inte ha verkat bli besviken över beskedet.

Men på eftermiddagen hanterar hon beskedet annorlunda, åtminstone enligt journalanteckningarna. Hennes mående har försämrats drastiskt och hon söker akut vård. Hon är redo att ta sitt liv.

Sedan slutet av 2014 har kvinnan vårdats inneliggande och akut sju gånger, alla inläggningar var för att förebygga självmord.

Klockan 17 placeras hon i ett enkelrum för uppsyn. Hon ska få tillsyn två gånger i timmen fram till dess att hon somnar. När nattpersonalen går sin första tillsynsrond vid klockan 21.30 hittar de kvinnan livlös i sitt rum. Personalen påbörjar genast hjärt- och lungräddning, HLR. Narkospersonal larmas och är snabbt på plats, även läkaren på avdelningen kommer till salen. Efter omkring 40 minuter avbryts upplivningsförsöken då inga livstecken finns.

I den interna utredning som ­psykiatrin själv har genomfört och som UNT tagit del av konstateras att ­personalen saknade utbildning och ­praktisk erfarenhet för att utföra grundläggande hjärt-lungräddning. och var osäker på akututrustningen. Detta trots att två andra utredningar från tidigare år visat på brister gällande personalens HLR-kunskaper.

Nattpersonalen som arbetade den här kvällen har i intervjuer som sjukhusets analysteam gjort berättat att det ska ha varit ”rörigt” på avdelningen.

Rapporten från kvällspersonalen ska ha dragit ut på tiden och två nya patienter ska ha anlänt till avdelningen precis efter avrapporteringen. Enligt internutredningen var personalen inte tillräckligt medveten om riskerna som situationen innebar.

På mottagningen den aktuella kvällen arbetade ingen tillsvidareanställd läkare. På plats fanns en visstidsanställd specialistläkare, en visstidsanställd legitimerad läkare och en timanställd olegitimerad läkare.

Kvinnans anhöriga får ingen information av den ansvariga läkaren om det som inträffat. I stället får de information om dödsfallet av polis. Kvinnan hade ingen patientansvarig läkare och ingen stadigvarande specialistläkare.

Det fanns heller ingen samordning mellan patientens psykolog, kurator och olika läkare. Hennes enda stadiga kontakt var med en skötare.

Internutredningen slår fast att det inte finns några säkert identifierbara tydliga orsaker till dödsfallet utifrån sjukvårdens perspektiv. Men efter det inträffade vidtog psykiatrin flera åtgärder. Bland annat en särskild utbildningssatsning i att bedöma risk för självmord, förlängd introduktionstid för alla nyanställda och obligatorisk HLR-utbildning.

Man beslutade även att utöka tillsynen av patienter och inrätta två vårdplatser i öppet vårdutrymme där personalen enklare kan ha uppsikt över instabila patienter.

Hela händelsen lex Maria-anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Den kom inte med någon kritik eftersom att den ansåg att mottagningen själv identifierat vad som gått fel och vidtagit de åtgärder som krävdes.

UNT har, inför denna publicering, bett om en intervju med ansvariga chefer inom psykiatrin på Akademiska sjukhuset. De har valt att inte ställa upp.

LÄS MER: Dela med dig av dina erfarenheter av psykiatrivården

LÄS MER: Antalet anmälningar mot psykiatrin ökar

LÄS MER: Nu granskar vi psykiatrin igen

LÄS MER: "Ett barn försöker ta sitt liv"

LÄS MER: Läs vår tidigare artikelserie om psykiatrin